Was für eine Gesundheits­versorgung ­wollen wir?

Samuel Burri: Ich habe vor 13 Jahren bereits im Pflegebereich begonnen. Die Unia wurde mit einer zunehmenden Anzahl an Fällen von Beschäftigten aus Alters- und Pflegeheimen konfrontiert. Daraufhin haben wir entschieden, in einzelnen Regionen Pilot- oder Aufbauprojekte zu starten. Wir sind nicht wie der VPOD im öffentlichen Bereich tätig, sondern in der stationären und teilweise ambulanten Langzeitpflege und Betreuung durch privatrechtliche Institutionen. Hintergrund war die Veränderung der politischen Rahmenbedingungen in der Schweiz in jenen Jahren. Das Finanzierungssystem wurde auf eine Subjektfinanzierung umgestellt, was zu einer massiven Veränderung der Arbeitsweise in diesen Alters- und Pflegeheimen geführt hat und zu einem deutlich erhöhten Druck auf die Pflegenden.

Die Einführung der Subjektfi­nan­zierung bedeutete, dass die Bewohner*innen in Pflegestufen eingeteilt wurden. Es wurde festgelegt, welchen Anteil die Krankenkassen bezahlen, und dann je nach Kanton ein Finanzierungsmechanismus erstellt, der die sogenannten Restkosten finanziert. Diese neoliberale Vorstellung, dass die Kosten von Institutionen, die einen öffentlichen Auftrag umsetzen, nur dann vergütet werden, wenn sie real eine Leistung erbringen, führt dazu, dass die Institutionen versuchen, die Kosten tief zu halten. Mit einer möglichst optimalen oder geringen Anzahl an Pflegenden muss ein möglichst guter Output erbracht werden. Mit dieser Entwicklung wurde die Arbeit in der Langzeitpflege sehr stark standardisiert und strukturiert. Einerseits ist die Professionalisierung der Pflege richtig und wichtig, andererseits ist aber die Standardisierung aufgrund der Rahmenbedingungen und des finanziellen Drucks immer auch sehr problematisch.

Ja, respektive hat diese Umstellung der Finanzierung auch dazu geführt, dass Betreuungsleistungen gar nicht mehr oder nur noch rudimentär finanziert werden. Ich bin mit sehr vielen Situationen von Pflegenden konfrontiert worden, die bei uns im Büro gelandet sind, weil sie zum Beispiel sagten: «Ich habe eine Verwarnung bekommen, weil ich zu lange mit einer Bewohnerin gesprochen habe. Ich kann nicht mehr so arbeiten, wie ich mir das vorstelle, wie ich das gelernt habe und wie es richtig wäre für die Bewohnerinnen und Bewohner.» Im Care-Manifest, das 2024 Forschende aus Fachhochschulen aufgrund von Workshops mit etwa zwanzig Beschäftigten aus dem sozial-medizinischen Bereich und unterstützt von unserer Gewerkschaft Unia verfasst haben, kommt genau dieser innere Konflikt der Pflegenden zum Ausdruck: standardisierte Pflege leisten zu müssen, aber nicht genügend Ressourcen und Kapazitäten zu haben für sogenannte Betreuungsarbeit, also auch für den Vertrauensaufbau, um für die Menschen da zu sein, wenn sie jemanden brauchen, um sich auszusprechen.

Die Verhältnisse waren auch vor diesen Veränderungen in der Finanzierung oft nicht sehr gut. Ausserdem hat sich die Langzeitpflege gewandelt. In den 1990er und den beginnenden 2000er Jahren gab es noch eher Altersheime, heute handelt es sich um Grosspflegeheime. Die demografische Entwicklung der Gesellschaft führt dazu, dass der Pflegeheimeintritt sehr spät passiert: wenn es gar nicht mehr alleine geht, wenn die Pflege nicht mehr mit Spitex abgedeckt werden kann, wenn Demenz im Spiel ist. Die durchschnittliche Aufenthaltsdauer in einem Pflegeheim liegt noch bei etwas über einem Jahr. Das Leben im Pflegeheim ist die letzte Station im Leben eines Menschen, mit einem relativ hohen Pflegebedarf und oftmals mit kognitiven Einschränkungen. Das bedingt natürlich, dass die Institutionen auch anders arbeiten. Ein Zurückdrehen des Rades ist nicht möglich.

Seit der Pandemie dreht das Personalkarussell extrem schnell. Was die Pflegenden bewegt und bedrängt, ist die Tatsache, dass sie schlicht und einfach zu wenige sind, erst recht fehlen gut ausgebildete. Es gibt gewisse Heime, in denen die Fachangestellten Gesundheit die diplomierten Pflegefachpersonen ersetzen, nicht aus Kostengründen, sondern weil es keine diplomierten Pflegefachpersonen mehr gibt. Und die Arbeit ist ein Dauerstress. Die Pflegenden beschreiben oft einen inneren Konflikt: Sie können bei der Arbeit oft nur noch das Nötigste machen und gehen entsprechend mit einem schlechten Gefühl nach Hause. Das schlägt dann irgendwann auch auf die eigene psychische und physische Gesundheit, was dazu führt, dass Pflegende ausfallen und sich der Personalmangel noch weiter verschärft. Gleichzeitig steigt der Bedarf an professioneller Pflege und Betreuung.

Die Umsetzung der Pflegeinitiative scheitert am fehlenden politischen Willen der bürgerlichen Mehrheiten in Bund und Kantonen. Wir haben zwar jetzt eine Ausbildungsoffensive, für die befristet Geld gesprochen wurde. Sie betrifft aber nur das «diplomierte Pflegefachpersonal», das in den Pflegeheimen maximal 20 bis 30 Prozent der Beschäftigten ausmacht. Mehr Leute ausbilden ist notwendig, bleibt so aber ein Tropfen auf den heissen Stein. Der zweite Teil der Pflege­initiative ist das, was in das Bundesgesetz über die Arbeitsbedingungen für das Pflegepersonal münden wird. Mit diesem Gesetz möchte der Bundesrat einzelne Aspekte der Arbeitsbedingungen punktuell verbessern. Das betrifft insbesondere die Dienstplanung und die Vergütung für die Übernahme von nicht geplanten Diensten, also für das Einspringen. Aber im Nationalrat wurden diese schon ungenügenden Verbesserungen nochmals verwässert oder gar gestrichen. Der Konstruktionsfehler an diesem Gesetz ist, dass die Finanzierungsfrage nicht, respektive nur ungenügend geregelt wird. Bundesrat, Parlament, aber auch die Kantone haben kein Interesse, auf gesetzlicher Ebene wirkliche Verbesserungen umzusetzen, weil diese in der bestehenden Logik zu einem Prämienanstieg führen. Der Ausweg wäre einfach: Diese Verbesserungen müssen mit Beiträgen der öffentlichen Hand finanziert werden. Nur dies ist auch sozial gerecht.

Einverstanden, es braucht deutlich mehr Druck. Die Umsetzung der Pflegeinitiative zeigt, dass der institutionelle politische Weg alleine niemals ausreichen wird. Es braucht Druck in den Betrieben, es braucht Druck auf der Strasse, und es braucht Pflegende, aber auch eine breite gesellschaftliche Allianz, die sich organisiert und die grundsätzlichen Fragen stellt: Was für eine Gesundheitsversorgung wollen wir? Unter welchen Bedingungen sollte sie erbracht werden? Und welche Rolle spielt der Staat dabei, in seinem ursprünglichen Sinne als Gemeinwesen und als Projekt von uns allen?

Im Gesundheitswesen gibt es noch nicht unbedingt eine starke gewerkschaftliche Tradition und Mobilisierungskapazität. Als das Gesundheitswesen noch öffentlicher institutionalisiert war, konnte vieles über den politischen Weg erreicht werden. Man konnte in den entsprechenden Parlamenten in den Kantonen Vorstösse einreichen, man konnte die Personalgesetzgebungen in den Kantonen weiterentwickeln. Mit der Subjektfinanzierung in der Langzeitpflege und den mit der Einführung der DRG-Tarifsysteme in den Spitälern wurden viele Betriebe verselbstständigt. Das heisst nicht unbedingt, dass sie gewinnorientiert arbeiten, aber sie sind privatrechtlich organisiert, es gibt oftmals keine Leistungsverträge mehr zwischen Kantonen und Institutionen. De facto haben wir zumindest in der Langzeitpflege eine Marktsituation von vielen Non-Profit-Organisationen, die von der öffentlichen Finanzierung abhängig sind und von sich aus die Arbeitsbedingungen nicht mehr unbedingt gross verbessern könnten. Gewerkschaften und Berufsverbände stehen in der Verantwortung, in dieser Situation neue Wege der Organisierung und Mobilisierung zu finden.

Der klassische Arbeiter, die klassische Arbeiterin aus einem Industriebetrieb oder aus der Baubranche findet – zwar nicht sehr häufig, aber durchaus noch: «Ja, ich lege meine Arbeit nieder und kämpfe für eine Verbesserung meiner Arbeitsbedingungen.» Bei den Pflegenden steht eine andere Logik im Vordergrund: «Wir kämpfen dafür, dass wir unsere Arbeit so machen können, dass wir unseren Bewohner*innen und Patient*innen gerecht werden.» Es steht eine altruistischere Motivation dahinter, es ist teilweise noch verpönt, sich für eigene Rechte und Verbesserungen der eigenen Situation einzusetzen. Aber das Gesundheitspersonal bewegt sich dann, wenn es sieht, dass sein Kampf eine gesellschaftliche Dimension hat und von der Gesellschaft flankiert ist. Deshalb ist die Allianzarbeit so wichtig. Es ist wichtig, dass Rentner*innen als zukünftige Anspruchsgruppen von Pflegeheimen sich ebenfalls organisieren. Das potenziert und vervielfacht auch den Kampf der Pflegenden. Dasselbe gilt für die feministische Bewegung. Ihr Kampf richtet sich gegen die relativ einfache Politik der Bürgerlichen. Diese wissen, dass sich die Anzahl der über 80-Jährigen in den nächsten zehn Jahren verdoppeln wird. Sie spekulieren einfach darauf, dass diese dann durch ihre Angehörigen betreut und gepflegt werden: «Zurück ins Stöckli, und die Schwiegertochter schaut dann.» Es geht also um den Kampf gegen die Abwertung von Care-Arbeit und von sogenannten Frauenberufen durch die Politik. Deshalb müssen wir breite gesellschaftliche Allianzen bauen für eine gute Pflege. Das geht weiter als die Forderung nach guten Arbeitsbedingungen in der Pflege. Die gesellschaftliche Frage wird gestellt: Wie wollen wir mit pflege- und betreuungsbedürftigen Menschen in unserer Gesellschaft umgehen?

Der Carestreik 2027 ist im Moment Dreh- und Angelpunkt der gewerkschaftlichen Aktivitäten. Die Umsetzung der Pflegeinitiative wird vermutlich in diesem Jahr politisch abgeschlossen sein. Die bürgerlichen Mehrheiten werden ein Gesetz verabschieden, das sehr schwach sein wird und sich nicht stark auf die Arbeitsrealität vieler Pflegenden auswirken wird, weil eben die Finanzierungsfrage nicht geklärt ist. Das Gesetz wird vermutlich eine Verhandlungspflicht für Gesamtarbeitsverträge beinhalten. Der Staat will, dass die Gewerkschaften und Berufsverbände mit den Arbeitgebern einig werden, wie sie die Arbeitsbedingungen verbessern. Das wird aber nicht funktionieren, ohne dass mehr öffentliche Gelder in diesen Sektor fliessen. Das alles heisst: Es braucht über die Pflegeinitiative hinaus einen massiven öffentlichen Druck. Der Carestreik ist der Auftakt. Der Kampf muss in die Breite getragen werden. Das Gesundheitspersonal und insbesondere unsere Mitglieder sind entschlossen, diese Auseinandersetzung auch zu führen und am 14. Juni 2027 grossflächig die Arbeit niederzulegen.

Wir beginnen, Fokusbetriebe zu definieren, Pflegende zu organisieren, Gespräche zu führen, sie zu befähigen, ihre Kolleg*innen zu mobilisieren, und bauen so Netzwerke auf. Es wird nicht ein flächen­deckender Streik in allen Gesundheitsinstitutionen sein, aber es wird überall in der Schweiz Treffpunkte und Kundgebungen geben. Wir arbeiten darauf hin, dass Arbeitnehmer*innen aus diversen Betrieben geschlossen an diese Kundgebung kommen und teilweise auch die Arbeit niederlegen. Aber es ist klar, dass wir uns auch neue Formen von Streiks ausdenken müssen, weil niemand die Arbeit niederlegen wird, wenn dies die Patient*innen und Bewohner*innen gefährdet. Der Carestreik nimmt auch die Arbeitgebenden in die Pflicht, die sich sehr stark für ein schwaches Bundesgesetz über die Arbeitsbedingungen für das Pflegepersonal eingesetzt haben. Es braucht auch den Druck seitens der Arbeitgeber auf die Politik für eine solidarischere Finanzierung des Gesundheitswesens. Und es braucht eine Garantie, dass, wenn mehr öffentliche Mittel erkämpft werden, diese dem Personal zugutekommen und gerade in den Spitälern nicht in schicke Liegenschaften und in unnötige Technologie investiert werden.

Die eine wichtige Perspektive ist jene der Arbeitnehmenden. Wir wissen, dass Schichtarbeit, schnelle Schichtwechsel, unregelmässige Arbeitszeiten, Nachtarbeit auf die Gesundheit schlagen. Ein zweiter Aspekt der Arbeitsgesundheit ist die Frage der körperlichen Gesundheit. Wenn du mit zu wenig Personal Menschen pflegen musst, führt das zu einem erhöhten körperlichen Verschleiss. Ein dritter Aspekt ist die Frage der psychischen Gesundheit der Arbeitnehmenden. Wenn du als Arbeitnehmer*in gezwungen bist, in Strukturen und Prozessen zu arbeiten, in denen du den Bewohner*innen nicht gerecht wirst oder vielleicht sogar mehr Schaden anrichtest, als du Nutzen und Linderung bringst, macht das krank. So findet eine Entfremdung der Pflegenden von ihrer Arbeit statt, und das schlägt auf die Gesundheit. Die Fluktuationsrate in den Pflegeheimen im Kanton Bern beträgt 35 Prozent.

Es ist die Gesundheit der Bewohner*innen von Pflegeheimen und allgemein der betagten Menschen in dieser Gesellschaft. Und dort geht es nicht nur um die Frage, ob ich gut und sicher gepflegt werde. Gesundheit ist sehr stark eine Frage der Lebensqualität, und zwar bis ins hohe Alter. Die Versorgung der pflege- und betreuungsbedürftigen Menschen muss entsprechend ihren Bedürfnissen organisiert werden. Heute läuft es vielfach auf ein Durchwursteln zu Hause unter massivem Einsatz der Angehörigen hinaus, die dabei teilweise selbst krank werden. Schliesslich kommt es dann irgendwann zu einem Sturz oder zu einem Bruch und zu einem Spitaleintritt; und dann heisst es, nach Hause gehen geht nicht mehr, jetzt muss die Person ins Pflegeheim.

Auch wenn wir niemals zufrieden sein dürfen mit dem Punkt, wo wir stehen, kommen wir doch immer ein bisschen weiter. Wir haben beispielsweise ein Bündnis Gesundheitspersonal, in dem wir in Zusammenarbeit von Gewerkschaften und Berufsverbänden alle am selben Strick ziehen und uns nicht mehr gegenseitig auf die Füsse treten. Es gibt viele Pflegende, die sich eigentlich engagieren möchten, aber teilweise aus zeitlichen Gründen oder aus Angst noch zögern. Sie müssen wir mitnehmen. Es gibt immer wieder Momente, die motivierend sind und mir zeigen, dass wir doch Schritt für Schritt vorankommen

Und was mich ebenfalls inspiriert: Wir bewegen uns in einem Feld, in dem es darum geht, den Kern der Gesellschaft neu zu definieren: Was ist Solidarität? Wie gehen wir miteinander um? Und welche Rolle spielt auch der Staat dabei? Es geht darum, die letzten Überreste der neoliberalen Ära auf den Müllhaufen der Geschichte zu werfen, und dazu gehört die Austeritätspolitik und die Sparpolitik. Das motiviert mich in diesem Moment, in der Praxis und in der Theorie.●